蒐集、處理與利用個人資料告知暨同意書

3M LAVA 產品

為落實個人資料之保護，茲依據個人資料保護法（以下簡稱「個資法」）規定告知以下事項

一、因您採用3M LAVA相關產品，將蒐集、處理及利用您所提供的個人資料予牙技所及台灣明尼蘇達礦業製造股份有限公司 （以下簡稱「3M」），謹先依法告知以下事項：
• 蒐集目的：保健醫療服務，包括為您製作假牙產品並建立產品生產履歷資料庫所需。
• 個資類別：姓名、性別、年齡、醫療報告、治療與診斷紀錄、檢驗結果，包括您的齒位等。
• 利用期間：至蒐集目的消失為止。
• 利用地區：中華民國地區即符合蒐集目的之本診所國外合作或委辦對象所在地。
• 利用者：本診所、本診所配合之牙技所、3M及3M之關係企業。
• 利用方式：於不違反蒐集目的之前提下，以網際網路、電子郵件、書面、傳真及其他合法方式利用之。

二、此外，對於您所提供給3M的個人資料，依據個資法規定，您本人可行使以下權利
• 查詢或請求閱覽。
• 請求製給複製本。
• 請求補充或更正。
• 請求停止蒐集、處理及利用。
• 請求刪除。

三、3M基於蒐集目的而需蒐集、處理或利用您的個人資料，您可以自由選擇是否提供。若您選擇不提供或是提供不完全時，將可能導致您無法參加、申請相關活動或認證，或本診所將無法提供您完整的服務，亦可能無法維護您的權益。

本人已閱讀並了解上述之聲明，並同意 不同意提供本人之個人資料。