Lava假牙材料使用者線上認證

(*為必填項目)
*8碼QRcode序號：
(請輸入認證卡背面QRcode下方的完整8碼序號。)
*使用者姓名：
*使用者性別：
*使用者年齡：
*地址：
*市話/手機：	(00-00000000 或 0999-999999)
*e-mail：
醫院/診所地區：
醫院/診所名稱：
醫師姓名：

請問您是如何得知3M假牙材料產品? (可複選)
網路/社群網站介紹	3M相關產品文宣	醫師推薦介紹	親友推薦介紹	其他

(我們也歡迎您立刻撥打我們的消費者免費產品諮詢電話0800-212-171，以便能提供您最即時的服務)
謝謝您所提供的寶貴意見!!
個人資料保護事項:
您同意本公司在下述特定目的之範圍內，於台灣地區自行或委由第三人蒐集、處理並利用您於本網站上填寫的個人資料，
您的個人資料利用期間為本活動結束後6個月，您依法得查詢、補充、更正、要求停止利用或刪除您的個人資料，
如您有前述需求時，請洽3M台灣子公司辦理：

我僅同意本人之個人資料做為使用者認證用，其餘特定目的均不同意
我同意本人之個人資料做為使用者認證用，並願意接受3M(牙科)相關產品行銷資訊