選擇性齲齒去除—保留還是不保留?

December 19, 2022

Professor Avijit Banerjee, BDS MSc PhD (Lond) LDS FDS (Rest Dent) FDSRCS (Eng) FHEA

微創選擇性齲齒去除從哪裡開始,更重要的是,從哪裡停止?了解微創介入如何幫助您保留天然牙齒結構,以及現代黏著材料如何透過黏合和密封受齲齒影響的牙本質來提供幫助。

“Drill and fill”:許多臨床牙醫將這種牙科機械手術方法視為第一且唯一的處理蛀牙的方式。然而,這傳統的手術方法無法全面解決患者整體容易罹患蛀牙的問題,也難以預防下一顆牙齒蛀爛。現代牙科手術方法則從更全面的角度出發,透過最小程度的口腔保健介入治療患者,而非僅僅針對牙齒進行處理。

最低程度介入口腔保健(MIOC)是一個以患者為中心的整體團隊交付框架,支援預防齲齒方法的實踐。這框架涉及四個相互關聯的護理領域:

  1. 發現問題:透過特殊調查發現疾病,評估患者風險/易感性,並制定個性化的護理計劃。
  2. 預防和控制:透過一級和二級預防控制疾病進程,同時鼓勵和預防促進病人行為的改變。
  3. 微創牙科(MID):這是一種保守修復病灶的方法,對於遵守現行一級預防方案的患者,它是三級預防的一種形式。
  4. 檢視和重新評估:重新評估所提供的治療,檢查患者對行為改變的依從性,並根據縱向齲齒風險/易感性評估調整審查諮詢的周期。¹˙²˙³

請參閱以下有關以患者為中心的最低程度介入口腔保健護理(MIOC)、微創牙科(MID)及其操作原則的討論。

MID 作為MIOC 的一個領域-何時適合進行選擇性齲齒清除?

微創牙科(MID)不僅僅是一種介入措施,也是一種三級預防形式。其根本目標是最大程度地保護和保存可行的牙齒結構,同時保持牙齒的完整性和活力。當患者出現空洞、活躍且難以清潔的齲齒情況時,單純的初級預防策略已經不夠,這時微創手術幹預可能是合適的。現代的製備技術和修復性黏合材料的創新不僅使選擇性齲齒清除成為理想,而且實現起來更容易、更可靠。

對於深部齲損靠近牙髓的情況,進行微創介入,主張在保留牙髓附近的一些受齲齒影響的牙本質,以避免不必要的牙髓暴露。因此,應考慮對所有應遵守初級預防方案的患者進行微創手術幹預,因為控制牙齒表面的菌斑生物膜對預防進一步的齲齒活動至關重要。這個原則實際上應該適用於所有放置的修復體!

齲齒組織的挖掘程度應由以下三個主要因素來決定:

  1. 活動性空化病變的深度,經臨床和放射學證實。
  2. 被挖掘空洞內的解剖位置,即牙釉質-牙本質交界處(EDJ)、空洞外圍或直接在牙髓上方。
  3. 組織的組織學品質。

齲齒感染的牙本質可分為以下區域:

Caries-infected dentine

  1. 壞死區(膠原蛋白變性)。
  2. 細菌污染區受齲齒影響的牙本質。

Caries-affected dentine

  • 3.脫礦區。
  • 4.半透明區健全的牙本質。

Sound dentine

  • 5.健康的牙本質。
  • 6.牙髓因損傷而沉積的第三牙本質。

深部咬合面齲損的組織學區域。Image courtesy of Prof. Leandro Hilgert and Prof. Soraya Leal, University of Brasilia (UnB), Brazil

在進行齲齒組織的挖掘時,需注意這些病變區域並沒有明確的邊界,而是存在著細菌和結構變化的漸變。評估高度細菌污染的齲齒感染的牙本質和主要脫礦質的齲齒影響的牙本質之間的界限並不總是容易的。齲齒檢測染料可能滲透到受齲齒影響的甚至是健全的牙本質區域,這可能導致不必要的組織去除。視覺和觸覺評估可以協助區分這些區域。受齲齒影響的牙本質可能會變色,但應該感覺堅韌/堅硬,對勺子手動挖掘機有一定的抵抗力。

在挖掘過程中,根據病灶的深度和位置,需要平衡保留完好的琺瑯質和牙本質的嘗試,以確保最大限度地保護牙齒結構。挖掘週邊病變處(在EDJ處)以保留健全的琺瑯質/牙本質,促進牙齒修復體複合體的最大周邊黏附和密封。

當病灶較深且接近牙髓時,保持果肉的活力和敏感度變得至關重要。微創預備建議在覆蓋活髓的受齲齒影響的牙本質處結束組織去除,以自然措施防止牙髓的暴露。在實際操作中需平衡濕度控制等條件,以避免進一步損害牙齒結構。

在進行黏著時,使用可靠的黏著劑有助於牙齒修復體介面的周邊黏附和密封。理想情況下,保留健全的琺瑯質是支撐修復邊緣並提供最佳周邊密封和黏合的理想基質。使用可信賴的黏著劑,如3M™ Scotchbond™ Universal Plus Adhesive,能有效密封和黏合受齲齒影響的牙本質,延長整個牙齒修復複合體的臨床壽命。⁵

Clinical Sequence 1: Maxillary adult molar

初診情況:重要的上顎第一顆臼齒存在兩個空化區域(central and distal)。牙齒的X光片顯示廣泛的脫礦質病變向冠部擴散。

步驟1:Enamel access:

使用非常輕柔的刷子筆觸,並依賴空氣轉子進行工作,選擇細小的圓形鑽石車針。從每個空洞病變的中心向外打開通路(first the central cavity followed by the smaller distal cavity)。通路應延伸至牙釉質-牙本質交界處。

步驟2:Carious dentine preparation

使用小湯匙挖掘器在牙釉質-牙本質交界處挖掘柔軟、潮濕、片狀的齲病感染牙本質,然後是牙髓和頰面。 採用輕柔的切削方式,以確保組織去除得到控制,並降低不必要地暴露牙髓腔的風險。

在頰側,薄弱的脫礦釉質會被移除,導致頰壁缺損(見上文)。 然後使用慢速馬達手機中的玫瑰頭車針修整齲洞,去除 EDJ 周圍受齲壞影響的牙本質

在遠心牙洞中,使用小匙式挖土機去除齲齒感染的牙本質。重要的是不要對如此小的儀器施加太大的壓力,以避免挖得太深。然後使用旋轉車針輕輕地完成挖掘並去除任何剩餘的齲齒感染的牙本質。用鋒利的dental explore在組織上運行,以確保僅保留受齲齒影響的組織- 通過在slightly scratchy sound against leathery/firm dentine。由於現代黏著劑可以與其形成密封,因此可以保留受齲齒影響的牙本質。

步驟3:Cavity modification and finishing

使用細小的金剛石鑽頭來完成兩個腔的琺瑯質邊緣。這將去除任何最終未支撐的琺瑯質。請確保沒有尖銳的內部線角,同時去除任何最終的鬆動齲齒牙本質。

步驟4:Adhesive procedure

使用3M™ Scotchbond™ Universal Plus Adhesive,因其能夠在不同的模式下使用,並且其基於水和乙醇的溶劑有助於在應用過程中重新水合乾燥的組織

牙釉質邊緣被選擇性酸蝕15秒。全酸蝕技術用於琺瑯質和牙本質上較小的遠心空腔。然後徹底沖洗兩個腔並吹乾10秒。

使用微刷將黏著劑塗抹在兩個腔中,持續20秒以確保充分滲透,隨後輕輕吹風5秒,直至出現光澤且未檢測到進一步的表面波紋,最後進行光固化10秒

步驟5:Cavity restoration

為了遮掩牙髓上剩餘的黑色、染色牙本質,使用3M™ Filtek™ Universal Restorative Pink Opaquer,並進行光固化。接著使用3M™ Filtek™ Universal Restorative (Shade A3) 進行漸進填補,最後進行最終精細加工和拋光。

術後X-Ray照片顯示修復體下方有一個射線可穿透的區域,代表殘留的受齲齒影響的牙本質。觀看視頻,了解完整的過程和評論的詳細資訊。

Clinical Sequence 2: Mandibular adult molar

初診狀況:下顎恆磨牙有大的空洞性咬合齲損,其特徵是空洞邊緣周圍以及牙齒上的所有裂隙模式都有脫礦的外圍牙釉質。 X光片顯示牙本質深層脫礦病變。

步驟1:Enamel access

使用空氣轉子手機中的細鑽石車針在腔體邊緣周圍製備脫礦牙釉質。為了符合微創理念,僅選擇受影響最嚴重的裂隙模式(mesial)進行手術介入,並以小圓形鑽石車針進行挖掘。裂隙病變擴展被視為淺表的,顯示出剩餘的脫礦裂隙可以在以後密封。

步驟2:Carious dentine preparation

使用小型掏搶器挖掘,然後利用低轉速電動手器中的玫瑰頭車針,輕柔地從周邊牙釉質-牙本質交界處(EDJ)挖出受蛀牙感染的牙本質。將尖銳的探針沿琺瑯質-牙本質交界處滑過,以確保未受蛀牙影響的組織殘留-健康的牙本質會發出清晰的摩擦聲示意。

使用湯匙式挖土機作為耙子,在牙本質表面拖動而不是挖掘,去除牙髓上受齲齒感染的牙本質,以避免不必要的牙髓暴露。

步驟3:Cavity modification and finishing

將琺瑯邊緣平滑並用細鑽石車針輕微倒角。任何片狀的齲齒牙本質也會被移除,並且在需要時將內腔線角度修圓。一些受損的琺瑯質會留在原處:現代黏合修復體與3M™ Scotchbond通用增強黏著劑相結合可以幫助支撐該組織,因此無需額外去除。

步驟4:Adhesive

3M™ Scotchbond ™ Universal Plus 黏著劑是因為它能夠用於三種不同的蝕刻模式,並且能夠黏合和密封受齲齒影響的牙本質。

在這種情況下,琺瑯質邊緣(包括延伸的脫礦質裂紋圖案)將被選擇性蝕刻15 秒,然後進行清洗並徹底風乾10 秒。

使用微刷,將黏著劑塗在琺瑯質表面、裂縫和空腔內,並攪拌20 秒以確保覆蓋。將黏著劑輕輕空氣稀釋直至表面靜止且有光澤,然後光固化10 秒。 Scotchbond Universal Plus 黏著劑可黏合並密封受齲齒影響的牙本質,使其成為具有脫礦質裂隙和受損琺瑯質的微創病例的理想選擇。

步驟5:Cavity restoration:

3M™ Filtek™ One Bulk Fill Restorative (shade A3)從窩洞底部逐步放置到咬合面,進行光固化、精加工和拋光。

在術後X光照片中,保留的齲齒牙本質在修復體下方顯示為射線可透區域,因此仔細記錄並告知患者以避免未來誤診和過度治療非常重要。

結論

我對印模材料的期望很容易概括:它應該是通用的(i.e. suited for the ‘open’ tray and ‘closed’ tray impression technique alike),並且它應該使我能夠捕獲印模的完整three-dimensional位置修復植體平台,包括牙齒和軟組織。滿足這些標準後,您只需選擇合適的工作時間即可。

Bio-interactive restorative dental材料的最新創新支持高效、有效地執行微創修復治療措施。現代通用黏著劑不僅變得更容易使用、臨床步驟更少,而且材料創新也為利用微創原理獲得成功結果創造了更多機會。特別是, Scotchbond Universal Plus 黏著劑對受齲齒影響的牙本質具有良好的黏合強度,並增加了X-Ray 不透性,以實現更準確的放射診斷。這些現代材料和技術共同可以幫助您透過一致的手術技術和成功的結果創建可靠的修復體。透過仔細觀察並了解深部齲損的性質,以及對患者作為一個整體進行更廣泛的整體考慮,您可以賦予您的口腔保健團隊更強大的能力,以提供更全面的基於預防的護理給每位患者,並利用最低干預口腔護理交付框架促進更好的牙齒和口腔健康,造福公眾。

  1. Banerjee A. “MI”opia or 20/20 vision? Brit Dent J, 2013; 214: 101-105.
  2. Banerjee A. ‘Minimum intervention’ – MI inspiring future oral healthcare? Brit Dent J, 2017; 223: 133-135.
  3. Banerjee A. Minimum intervention oral healthcare – is there consensus? Brit Dent J, 2020; 229 (7): 393-395.
  4. Banerjee A. Minimally invasive operative caries management: rationale and techniques. Brit Dent J, 2013: 214: 107-111.
  5. C. Thalacker, H. Loll, B. Anich, K. Dede, J. Madden, A. S. Abuelyaman, B. Craig. Interaction of an Experimental Universal Adhesive with Caries-Affected Dentin, J Dent Res 99 (Spec Iss A), No. 0191, 2020.

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  • Professor Avijit Banerjee

    Professor Avijit Banerjee

    About Professor Avijit Banerjee

    Avijit is Professor of Cariology & Operative Dentistry / Hon. Consultant and Clinical Lead, Restorative Dentistry at the Faculty of Dentistry, Oral & Craniofacial Sciences, King’s College London / Guy’s & St. Thomas’ Hospitals Foundation Trust, London, UK. He holds the positions of Head of Conservative & MI Dentistry, Director of Education (UG) and Programme Director of the innovative KCL distance-learning Masters in Advanced Minimum Intervention Dentistry (open to dentists and therapists globally: google “KCL AMID” for more info). He also leads the Cariology & Operative Dentistry research programme at the world-leading Faculty (as part of the Centre of Oral & Clinical Translational Science), researching, publishing and lecturing internationally about MI operative caries management, adhesive dental biomaterials and clinical trials (>130 publications, >£2.5 million research income, supervision of 5 post-doctorate, 17 doctorate and 24 masters students to date). He acts as an international R&D KOL for many international Industry partners, including GCE / UK, 3M Oral Healthcare, Septodont, Dentsply Sirona, Colgate and P&G Oral B. Avijit is primary author of Pickard’s Guide to Minimally Invasive Operative Dentistry (9th & 10th editions; OUP, 2015), a definitive and globally respected text in its field, amongst other book editorships (Minimally Invasive Esthetics, Elsevier (2015) Odell’s Problem Solving in Dentistry, 4th ed, Elsevier (2020)) and chapter contributions (including, amongst others, caries management in The Principles of Endodontics 3rd ed, 2019). He is editor-in-chief of Oral Health & Preventive Dentistry (Quintessence Ltd) and an editorial board member of Dental Update, British Dental Journal, International Journal of Adhesion & Adhesives and the Primary Dental Journal. He is a member of the British Dental Association Health & Science Committee also, all whilst maintaining wet-fingered specialist clinical practice in Restorative Dentistry, Prosthodontics & Periodontics. He is the immediate past-President of the BDA Metropolitan Branch London Section (2019-20) and holds an Hon. Consultant Advisor position to the Office of the Chief Dental Officer, England.


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