做好體溫監測,完善手術全期管理

 

3M醫療健康學院

編譯:劉芝伶 3M全球醫療科學事務部,科學事務教育經理

 

  • 某一次丁醫師在ICU值班,接收了一個進行口腔特大型腫瘤手術的2歲小女孩,出血300ml以上,同時接受輸血。很快手術結束,接著小患者轉入ICU。丁醫師幫忙把小朋友從轉運床抬到監護床上,就在接觸到患者小腿的那一瞬間,就感覺情況不妙。原來小朋友的小腿冰冰涼涼,一測體溫竟然只有30℃,接上心電圖一看,2歲的小女孩心跳只有60多下,收縮壓只有60mmHg,正是處於休克狀態,就立刻進行開始搶救,並且馬上使用烤燈,熱布單的被動保溫措施,但效果不彰。在一開始體溫還沒回升的時候,血管活性藥物效果很差,要使用很大的劑量。但在加上主動保溫給予暖風後,小朋友體溫逐步回到36℃,各種搶救藥物用藥劑量可以開始減少,生命徵象也隨著體溫上升而逐漸穩定。後來經過追問,丁醫師才知道小女孩在手術期間並沒有採取任何保溫措施。這真實臨床案例再次證明:低體溫對於患者的基礎生命徵象有極大的影響,甚至會危及生命。

    手術時由於需使用麻醉藥物的關係,會使末梢血管擴張,導致非預期性低體溫的發生率極高。為了更好地監測體溫的變化,一致性的體溫監測應該成為手術全期的基本監測內容,避免不同體溫監測器之間的誤差及測量部位間的差異而導致臨床誤判。人體各部位溫度存在很大的差異,更會受到周圍環境暴露、周邊組織、血流灌注情況影響。相比於周邊組織和皮膚表面溫度,核心體溫更均勻一致,可反映人體重要生命徵兆的狀態,因此手術全期應特別關注患者的核心體溫變化,並將其列為常規監測指標,才能對預防低體溫有重大影響[1]。

    通常在麻醉誘導後的1小時內,由於人體熱量自中心向周邊部位進行再分佈,導致核心體溫約會降低1.6℃。體溫是基本生命徵象之一,監測核心體溫適用於所有麻醉方式且可及時發現並採取措施以預防低體溫的發生,以提高手術和麻醉的安全和品質。尤其是以下情況的手術一定要監測體溫:長時間體腔暴露、失血量較大、體外循環Open-Heart Surgery心臟手術、低溫麻醉、腫瘤溫熱療法、長時間小兒手術、高齡患者手術、有惡性高熱病史或家族史患者。

    某一次丁醫師在ICU值班,接收了一個進行口腔特大型腫瘤手術的2歲小女孩,出血300ml以上,同時接受輸血。很快手術結束,接著小患者轉入ICU。丁醫師幫忙把小朋友從轉運床抬到監護床上,就在接觸到患者小腿的那一瞬間,就感覺情況不妙。原來小朋友的小腿冰冰涼涼,一測體溫竟然只有30℃,接上心電圖一看,2歲的小女孩心跳只有60多下,收縮壓只有60mmHg,正是處於休克狀態,就立刻進行開始搶救,並且馬上使用烤燈,熱布單的被動保溫措施,但效果不彰。在一開始體溫還沒回升的時候,血管活性藥物效果很差,要使用很大的劑量。但在加上主動保溫給予暖風後,小朋友體溫逐步回到36℃,各種搶救藥物用藥劑量可以開始減少,生命徵象也隨著體溫上升而逐漸穩定。後來經過追問,丁醫師才知道小女孩在手術期間並沒有採取任何保溫措施。這真實臨床案例再次證明:低體溫對於患者的基礎生命徵象有極大的影響,甚至會危及生命。

    手術時由於需使用麻醉藥物的關係,會使末梢血管擴張,導致非預期性低體溫的發生率極高。為了更好地監測體溫的變化,一致性的體溫監測應該成為手術全期的基本監測內容,避免不同體溫監測器之間的誤差及測量部位間的差異而導致臨床誤判。人體各部位溫度存在很大的差異,更會受到周圍環境暴露、周邊組織、血流灌注情況影響。相比於周邊組織和皮膚表面溫度,核心體溫更均勻一致,可反映人體重要生命徵兆的狀態,因此手術全期應特別關注患者的核心體溫變化,並將其列為常規監測指標,才能對預防低體溫有重大影響[1]。

    通常在麻醉誘導後的1小時內,由於人體熱量自中心向周邊部位進行再分佈,導致核心體溫約會降低1.6℃。體溫是基本生命徵象之一,監測核心體溫適用於所有麻醉方式且可及時發現並採取措施以預防低體溫的發生,以提高手術和麻醉的安全和品質。尤其是以下情況的手術一定要監測體溫:長時間體腔暴露、失血量較大、體外循環Open-Heart Surgery心臟手術、低溫麻醉、腫瘤溫熱療法、長時間小兒手術、高齡患者手術、有惡性高熱病史或家族史患者。

  • 通過肺動脈導管上的感測器測得的血液溫度被認為是最準確的核心體溫[2],因屬於侵入式測量臨床上並未廣泛應用。此外,耳鼓膜、食道遠端、和鼻咽也是人體核心體溫最具代表的可選擇測量點[3-5]。

    非侵入式的溫度測量有熟為人知的紅外線耳溫或額溫槍。但在操作及測量上容易因為使用技巧、測量部位而導致有誤差。在臨床上的誤差則有可能誤判病人體溫而給予了不適當的溫度管理,可能會導致體溫過高或過低。

    病人的體溫雖可在耳鼓膜、鼻咽部、前額皮膚、口腔、食道遠端、氣管、腋窩、直腸和膀胱等處測出,其中較常用於手術時體溫測量的部位為鼻咽部和膀胱。但這兩者使用過程中應注意溫度探頭的消毒滅菌,並須定期進行溫度校正。此外,採用食道遠端測量體溫時,也容易導致病人術後短時間內喉嚨疼痛,延遲恢復正常生活。而耳鼓膜測溫雖也是簡便易行的測溫方式,但在測量時需有直接接觸,且易受測量技巧影響而有所誤差,同時須須另行紀錄因此有較高的護理人力消耗。口溫測量適用于清醒合作患者,但不適合術中持續的溫度監測;鼻咽部溫度、前額皮膚溫度與腦溫接近,測量體溫變化較為迅速,值得推薦;而直腸溫度不易受外界因素影響,結果非常接近核心體溫,可適用在全麻和脊髓麻醉(半身麻醉) 患者,也是理想的測量部位[6]。膀胱測溫在尿流量較大時等同於肺動脈測溫,在尿流量較低時接近直腸溫度,較為準確但也有一定誤差範圍,適合於術中留置導尿管的患者。

    現在市面上已經有革命性、非侵入式、零熱通量(zero-heat-flux,即無溫度梯度存在)之體溫監測系統。獨特零熱通量技術可準確地並一致性的監測核心體溫。它是一個黏貼在患者額頭上的拋棄式感應貼片和一個可顯示溫度的顯示面板所組成的系統。該系統還可以連接並傳輸數據到病人的生理監視器和電子病歷。與傳統的皮膚傳感器不同,它含有一個軟性電路晶片,並帶有控制加熱器,還具有儲存溫度資料的能力,以便在術前、術中、術後與患者從病房一起移動到手術室、術後恢復室,以達到一致性的監測,不會因為各科室使用不同體溫監測器或測量技巧不同而有誤差。

    該系統利用非侵入式的零熱通量技術來監測核心體溫。感應貼片由上下兩個泡棉,中間夾帶綠色軟性電路晶片,感應貼片具有2個感應器及1個加熱器。當感應貼片黏貼於患者眉骨上方前額皮膚上,貼片最上層的泡棉便能隔絕溫度流失。

    晶片首先會感測出皮膚溫度並開始啟動加熱器以對皮膚進行加溫(figure 1)熱量自加熱器開始向下傳導直到與深層組織溫度一致(figure 2),當晶片內感應器與皮膚側感應器及深層組織溫度一致時,則形成同溫通道(figure 3),因為有最上層的泡棉隔絕溫度流失,自深層組織上升至表皮的熱能便不會流失到環境之中。此時,因為兩端溫度相等沒有溫差梯度,故稱為zero-heat flux (零熱通量)。

    Fig 1開始形成通道

    Fig 2同溫通道行程中

    Fig 3完成同溫通道

    Fig 1開始形成通道/Fig 2同溫通道行程中/Fig 3完成同溫通道

    這個新系統的性能與現有的臨床測溫方法進行比較時,發現其準確度與肺動脈平均差異為-0.23℃[7],優點是使用便利,醫護人員及病人的接受性也很高,並可排除使用不同溫度計/不同量測人員所造成的體溫誤差。這個新的體溫監測方法可實現連續監測和資料傳輸,使得手術全期病人體溫的監測更加簡便易行。

    總結

    由上可知,體溫監測的新趨勢為可以通過簡單可行的非侵入式方法,常規且持續一致性地監測手術全期核心體溫,並避免不同體溫監測器之間的誤差及測量部位或量測技巧的差異而導致臨床誤判,以正確地防止手術低體溫併發症的發生。


參考文獻:


  • [1] Sessler DI. Temperature monitoring and perioperative thermoregulation. Anesthesiology, 2008; 109(2): 318-338
  • [2] Cattaneo CG, Frank SM, Hesel TW, et al. The accuracy and precision of body temperature monitoring methods during regional and general anesthesia. Anesth Analg, 2000, 90(4): 938-945
  • [3] Sessler DI. Temperature monitoring and perioperative thermoregulation. Anesthesiology 2008; 109:318-38.
  • [4] AORN Perioperative Standards and Recommended Practices, 2013.
  • [5] Langham G, Maheshwari, A, et al. Noninvasive temperature monitoring in post-anesthesia care units. Anesth 2009;111(1):90-6.
  • [6] Hart SR, Bordes B. Unintended perioperative hypothermia. Ochsner J, 2011 Fall; 11(3): 259-70
  • [7] Eshraghi Y, Nasr V, Parra-Sanchez I, et al. An evaluation of a zero-heat-flux cutaneous thermometer in cardiac surgical patients. Anesth Analg. 2014; 119(3): 543-49

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