中心靜脈導管血流感染預防策略

劉芝伶
大中華區科學事務教育經理
全球醫療科學事務部

中心靜脈導管的醫療用途
  • 中心靜脈導管屬於血管內導管的一種,放置於人體大靜脈中。它常用於病情危急病人,用以評估其循環生理參數,同時也是一個提供大量、快速且穩定的靜脈輸液的途徑。一些較具刺激性的輸液或藥物也可以經由中心靜脈導管給予。當少數病人周邊靜脈管路難建立時,亦可考慮使用中心靜脈導管,避免短時間內重複扎針[1]。由上可知中心靜脈導管在醫療上的用途廣泛。那麼,在使用上會不會有甚麼後遺症或發生感染的情況呢?

中心靜脈導管相關血流感染的發生情況
  • 根據美國疾病預防管制中心(CDC)的相關資料說明,每年醫院大約有41,000例中心靜脈導管相關的血流感染,而每4名發生中心靜脈導管相關血流感染(Central-Line Associated Blood Stream Infection, CLABSI)的患者中就有1名最終會死亡,且發生CLABSI患者的住院天數也會顯著增長[2]。2017年發表的文獻指出:血流感染是台灣醫學中心加護病房最常見且重要的院內感染,且以中心(靜脈)導管相關血流感染(CLABSI)為主[3]

    衛生福利部疾病管制署醫療照護相關感染監視年報的資料中顯示,2019年台灣之醫學中心、區域級醫院、地區醫院之加護病房的中心導管使用率分別為54.1%、43.4%、32.1%,而其感染密度分別為:3.5‰、2.7‰、1.7‰。2017年台灣之醫學中心、區域級醫院、地區醫院之加護病房的中心導管使用率則分別為51.8%、41.2%、29.3%,其感染密度則分別為:3.6‰、2.8‰、1.5‰[4]

    根據台灣研究資料顯示,每發生一件導管相關血流感染約需花費額外醫療費用新台幣15萬,以及約需延長住院天數16天[5]。由上數據可預見,一旦發生CLABSI對醫院會造成沉重的醫療負擔,病患及家屬亦會產生巨大生心理負擔,延長住院天數更可能對病人家庭經濟造成影響。

    較早期的研究認為,約有 50% 的中心導管相關的血流感染是可以預防的[6]。到了2011年,美國CDC更進一步指出當醫療照護者使用美國CDC建議的感染控制步驟時,大部分是中心靜脈導管相關的血流感染可以預防的[2]

該如何有效預防CLASBI?

  • 其實,早在2003年就有專家提出,使用組合式照護(Bundle)的預防措施可有效的降低CLASBI的發生風險[7]。這一里程碑式的理論在此後的十幾年中,不斷地在不同國家、不同地區的臨床實踐中得到了反覆的驗證和發展。2016年發表於《Lancet》的一篇系統性回顧和綜合分析研究顯示,CLABSI的組合式照護預防措施已由早期單一的導管穿刺組合照護,發展為包含導管整個生命週期的穿刺及維護的組合式照護措施;且上述完整的組合式照護系統可有效地降低CLABSI發生風險(發生率由6.4/千導管日降低至 2.5/千導管日)[8]

    此後,隨著醫療材料和技術的發展,組合式照護也不斷地革新。2017年美國CDC發佈的最新版CLABSI預防指引中明確指出:對18歲(含)以上的病人,建議使用具有FDA批准指示 「可減少導管相關血流感染(CRBSI)或導管相關血流感染(CABSI)的臨床適應症之含CHG敷料」,以保護短期、非隧道式中心靜脈導管的插入部位。(推薦強度:IA,強烈建議執行且有設計良好的研究強力支持) [9]

    2017年美國CDC亦發佈最新版CLABSI預防查檢表[10],該查檢表發佈後迅速被全美和全球多個國家/地區的ICU採用,以進一步降低院內高危患者的CLABSI發生風險。2019年Sanjay Saint發表的針對全美約900家急性照護醫院的調查結果顯示,在59%的問卷回覆中,89.1%的醫院已將含CHG的敷料列為預防CLABSI的組合式照護措施之重要步驟[11];同年發表的來自於瑞士、長達11年的真實臨床研究更進一步表示,當把含CHG敷料納入其原有的中心靜脈導管組合式照護措施後,可幫助其將原本已經相對低的CLASBI發生率由0.69/千導管日再進一步降至0.23/千導管日[12]

含CHG敷料的台灣最新臨床使用情況
  • 台灣北部某醫學中心於研究期間的前6個月,針對肝移植術後留有中心靜脈導管的ICU病患採用含CHG敷料介入照護中央靜脈導管之插入傷口。此期間之CLABSI發生率由7.58‰降為2.83‰、下降63%,而後續5個月之維持期間則無感染人次,亦無血流感染發生[13]。另一台灣北部某醫學中心亦以含CHG敷料作為0-18歲住院病童中心靜脈導管之照護介入性措施。該研究結果顯示:實驗組雖多為進行周邊血液幹細胞移植之腫瘤病童,但其管路可留置天數較對照組多出12.06天(p=0.075)。故該研究最終仍建議可對需長期留置中央靜脈導管的病童提供抗菌性敷料,維護病童安全[14]

    總結

    眾多國內外文獻顯示,含CHG敷料可減少導管相關血流感染或風險,幫助醫護人員完整執行組合式照護,有效降低中心靜脈導管相關血流感染(CLABSI),減少醫療資源的浪費。同時,對病人本身而言,有助減少住院天數,讓往後恢復日常生活或職場營生之路更加快速!


參考文獻
  • 1. 蔡明儒. 中心靜脈導管簡介. Available at http://www.kmuh.org.tw/www/kmcj/data/10209/21.htm]

    2. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Vital signs making health care safer: Reducing bloodstream infections. 2011 Mar. Available at: https://www.cdc.gov/vitalsigns/pdf/2011-03-vitalsigns.pdf.

    3. 盛望徽, 陳宜君. 預防中心導管相關血流感染組合式照護. 內科學誌2017;28:1-6

    4. 衛生福利部疾病管制署, 院內感染監視通報系統統計分析. Available at: https://www.cdc.gov.tw/Category/MPage/4G8HuDdUN1k4xaBJhbPzKQ]

    5. Sheng WH, Wang JT, Lu DC, Chie WC, Chen YC, Chang SC. Comparative impact of hospital-acquired infections on medical costs, length of hospital stay and outcome between community hospitals and medical centres. J Hosp Infect 2005;59: 205-14

    6. Harbarth, S. The preventable proportion of nosocomial infections: an overview of published reports. J Hosp Infect 2003; 54: 258-66

    7. Peter Pronovost. Interventions to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU: The Keystone Intensive Care Unit Project. AJIC: American Journal of Infection Control, 2008;36(10).

    8. Erwin Ista, Ben van der Hoven, René F Kornelisse, Cynthia van der Starre, Margreet C Vos, Eric Boersma, Onno K Helder. Effectiveness of insertion and maintenance bundles to prevent central-line-associated bloodstream infections in critically ill patients of all ages: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Infectious Diseases. 2016;16(6).

    9. Centers for Disease Control and Prevention. 2017 Updated Recommendations on the Use of Chlorhexidine-Impregnated Dressings for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Available at: https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/bsi/c-i-dressings/index.html

    10. Centers for Disease Control and Prevention. Checklist for Prevention of Central Line Associated Blood Stream Infections. Available at: https://www.cdc.gov/hai/pdfs/bsi/checklist-for-clabsi.pdf]

    11. Saint Sanjay, Greene Michael Todd, Fowler Karen E, Ratz David, Patel Payal K, Meddings Jennifer, Krein Sarah L. What US hospitals are currently doing to prevent common device-associated infections: results from a national survey. BMJ quality & safety. 2019;28(9).

    12. Eggimann Philippe, Pagani Jean-Luc, Dupuis-Lozeron Elise, Ms Bruce Ekholm, Thévenin Marie-Josèphe, Joseph Christine, Revelly Jean-Pierre, Que Yok-Ai. Sustained reduction of catheter-associated bloodstream infections with enhancement of catheter bundle by chlorhexidine dressings over 11 years. Intensive care medicine. 2019;45(6).

    13. 劉羽紋, 呂婧希, 陳雅惠, 蔡佩臻. 使用含CHG敷料是否能降低留置中心靜脈導管病人之血流感染率. 台灣護理學會實證健康照護知識館. 2020-3-10刊登. Available at https://www.ebhc.e-twna.org.tw/umbraco/Surface/PublicationPostSurface/CP?Id=d8cff3d3-71eb-4c9b-9102-aded7b0522aa]

    14. 黃鈴雅, 沈青青, 曾佳雯, 龔怡萍, 謝枝華. 榮總護理; 2020/06/01;37卷2期:P110 - 119


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