學術更新 | 過氧化氫滅菌生物監測失敗案例分析（一）

劉芝伶 3M大中華區科學事務教育經理

背景：某醫院使用某品牌過氧化氫滅菌鍋，並且定期進行維修保養。

問題：近期，該款滅菌鍋在使用的過程中出現間歇性生物監測陽性現象。在生物監測陽性(滅菌失敗)的批次中，化學監測皆合格，滅菌鍋也沒有出現循環提前終止或循環失敗的情形。

調查：經過分析發現，該款滅菌鍋雖然具有多種滅菌循環，但生物監測陽性只頻繁出現在某一循環下。在生物監測失敗的鍋次中，生物監測採用的是將生物指示劑放於泰維克管袋中，白色面朝上，放置於滅菌鍋下層靠鍋腔內部後側。進一步調查後發現，在生物監測失敗的循環中，使用者會裝載2個膀胱鏡滅菌包。由於使用者還使用了托盤和矽膠墊對膀胱鏡進行保護，單個膀胱鏡滅菌包重量達7.4磅（3.36公斤）。

分析及處理：對於出現生物監測失敗的滅菌循環，經查閱滅菌鍋使用說明書(IFU)可知，該品牌滅菌鍋對此滅菌循環下的總裝載限重為13.2磅(5.99公斤)。當同時放置2個膀胱鏡包進行滅菌時，則裝載總重量明顯超過IFU所示之重量限制。隨後醫療滅菌相關人員每鍋次只放置1個膀胱鏡包進行滅菌時，在不改變其他條件的情況下，後續沒有再出現生物監測陽性的情況。

總結：過氧化氫滅菌有許多需要注意的條件及限制，因此較其他滅菌方式更容易出現滅菌失敗的情況。在操作的過程中，需對各項細節進行優化處理，並且應嚴格按照相關IFU執行，尤其應注意裝載重量的限制，避免由於人員的過度裝載，導致滅菌失敗。