過氧化氫滅菌生物監測失敗案例分析（二）

劉芝伶 3M大中華區科學事務教育經理

背景：某醫院使用某品牌過氧化氫滅菌鍋，滅菌鍋服役未超過年限，定期維修保養良好，並且定期更換過氧化氫催化盤。

問題：該款滅菌鍋近期在使用過程中出現間歇性生物監測和化學監測失敗，並且滅菌鍋在使用過程中出現間歇性循環終止的情況。

調查：該供應中心在使用該過氧化氫滅菌鍋進行滅菌時，出現化學監測和生物監測失敗的鍋次中，物理參數提示兩次過氧化氫注入階段之壓力值在6.50 Torr左右，比滅菌成功鍋次的注入壓力較低。生物監測時是將生物指示劑放在泰維克管袋中，白色面朝上，並且放置於滅菌鍋下層靠門處。在進一步調查中發現，在滅菌循環自動終止的鍋次裝載中，都含有一個共同的子宮鏡器械包，且子宮鏡和托盤在包裝之前有個額外的紫色托盤內襯。

分析及處理：在過氧化氫滅菌過程中，應盡可能避免使用不必要的額外材料。因為額外的不相容材料會大量吸附過氧化氫，導致滅菌鍋腔體內過氧化氫濃度下降，進而導致滅菌失敗、出現生物監測陽性的結果。醫療滅菌相關工作人員在使用滅菌鍋時應參考相關產品之官方建議。在裝載過程中如裝載含有纖維素材質（棉類織物、紙質物品、亞麻布、粗麻布巾和紗布海綿，或者任何含有木漿的物品）時，將增加循環終止和生物監測陽性出現的機會。經查，該中心之前失敗鍋次中，額外裝載的托盤內襯材質含有纖維素的可能性很高。隨後、工作人員移除了托盤內襯再進行包裝，並且在不改變其他條件的情況下進行滅菌，之後的滅菌鍋次沒有再出現生物監測失敗情況。

總結：過氧化氫滅菌失敗的原因來自於各方面，不僅侷限於過度裝載，也可能來於不相容材質，如：未驗證的器械墊、內襯、保護套和邊角保護套等等。本案例可給予我們醫療滅菌工作人員一個提示：在沒有明確IFU說明的情況下，避免使用額外材質，尤其含有纖維素的材質，以避免出現材質不相容導致的滅菌失敗。今次的過氧化氫滅菌失敗案例分享到這裡，下一期我們將繼續探討其他可能導致滅菌失敗的案例。