過氧化氫滅菌生物監測失敗案例分析（三）

劉芝伶 3M大中華區科學事務教育經理

背景：某醫院使用某品牌過氧化氫滅菌鍋，滅菌鍋服役1年，剛剛完成年度保養，機器性能良好，鍋體內乾淨無汙物殘留。

問題：近期該款滅菌鍋在使用過程中出現間歇性生物監測失敗，並且滅菌鍋在使用過程中出現間歇性循環終止的情形，列印報表的物理參數顯示過氧化氫注入量為127.6mg/Sec/L，低於預設值，導致循環終止。

調查：該供應中心在使用該滅菌鍋進行滅菌時，出現生物監測陽性和循環停止的鍋次均是使用的EXPRESS循環，並且都是出現在同一個工作人員的班次。生物監測是將生物指示劑放於泰維克管袋中，白色面朝上，放置於滅菌鍋下層靠後的位置。在進一步的調查中發現，滅菌循環自動終止和生物監測陽性的鍋次中包含多種器械：電池、電線、硬式內視鏡和鏡頭…等等，並且滅菌失敗的鍋次裝載重量在12-16磅(5.44-7.26公斤)之間，鍋體內滅菌包擺放為上層一個滅菌包，下層兩個滅菌包。

分析及處理：根據滅菌鍋廠商說明書(IFU)該款滅菌鍋在進行過氧化氫滅菌過程中選擇EXPRESS循環時，物品只允許放置於滅菌鍋下層 ，並且裝載限重10.7磅(4.85公斤)。錯誤的滅菌包放置和過度裝載導致鍋體內過氧化氫過度消耗，導致滅菌失敗、循環終止，並出現生物監測陽性結果。隨後對該工作班次的相關工作人員進行教育訓練與宣導，確保在使用EXPRESS循環的滅菌鍋次中包裹只能放置於滅菌鍋下層，並且裝載重量不能超過10.7磅(4.85公斤)。在後續的觀察中再也沒有出現滅菌循環終止和生物監測失敗的情況。

總結：過氧化氫滅菌失敗的原因來自於各種因素，本系列的第三個滅菌失敗案例的原因為未遵守某款過氧化氫滅菌鍋的特殊循環的相關特殊重量及裝載要求，而導致滅菌失敗、生物監測呈現陽性。以上，也藉此案例分享遵守IFU的重要性。